Załącznik Nr 3

………………………………………………………….……….
          									                      (miejscowość i data)

Oświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis 

Oświadczam, że w ciągu 3 minionych lat podmiot

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

otrzymał pomoc de minimis w łącznej kwocie …………………….……….. zł.
(słownie: ……………………………………………………………………………………………………………..………… )
co stanowi wartość w euro  ………………………………. 
(słownie: …………………………………………………………………………………………..…………………………… )

UWAGA
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 702, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

……………………………….…..                                                       ……………………………………….……
                imię i nazwisko                                                                                                                   stanowisko służbowe

…………………………………...	 ………………………………..………..
              numer telefonu                                                                                                                     podpis i pieczęć firmy